進入升降機槽工作許可證

Lift Shaft Entry Work Permit

許可證編號：LS-

合約編號/地盤名稱：

升降機槽編號：

位置：

工作樓層：

有關進行升降機槽工程的工作性質：

路軌碼/路軌安裝

井道電器安裝

門口設備安裝

搭建/拆卸棚架/工作台

升降機機身安裝

清潔

打鑿磨等相關工序

其他(須註明):

公司(分判)：

許可證日期：

許可證有效工作時間由：

到

安全施工程序: 施工前危害評估

危害評估：

物料從高處下墮

人體從高處下墮

燈光不足

觸電

不同人士在升降機槽內兩個不同層面同時工作

危險轉動部份

高噪音

火警

其他(須註明):

安全措施：

檢驗合格的棚架及表格五

獨立救生繩繫穩在合適牢固點上

全身式安全帶連防墮器

井口圍欄/ 踢腳板/ 防墮鐵網

安全帽/ 手套/ 眼罩/ 耳塞

於工作地點展示工作許可證

警告牌

燈光設備

良好絕緣及接地

防墮物屏障

滅火筒及申請熱工序許可證

其他(須註明):

監督人員

#	監督人員姓名	電話號碼
1.

監督員 1

監督人員姓名

電話號碼

工作人員

#	工作人員姓名	電話號碼
1.

工人 1

工作人員姓名

電話號碼

簽署確認

本人證明上述安全措施已全部妥善執行。本人已清楚向工作人員講解有關安全工作步驟並保證遵守。

工程負責人姓名及簽署(當區管工)

簽署

點擊下方按鈕簽名

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選擇審批組別

本人已細閱及明白有關許可證內容，並承諾於工作中謹遵有關條款。

持有許可證人士姓名及簽署

簽署

點擊下方按鈕簽名

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審核評論 Review Comment

安全施工程序：收工前檢查

工作範圍內之廢料/物料已清走

工作期間使用之工具已攜走

升降機槽閘門已緊閉及上鎖

撤銷許可證

工程負責人姓名及簽署(當區管工)

簽署

點擊下方按鈕簽名

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選擇審批組別

持有許可證人士姓名及簽署：

簽署

點擊下方按鈕簽名

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本人證明此許可證內所述之工作經已完成。全部工人、工具及物料已搬離工作地點。
*必需提供一人一條獨立救生繩