Confined Space Work Permit
| 時間 | 一氧化碳 (CO) <25ppm | 有毒氣體 (H₂S) <10ppm | 氧氣 (O₂) 19.5–23.5% | 爆燃氣體 (LEL) 0% LEL | |
|---|---|---|---|---|---|
***每當此密閉空間的狀況或在其內進行的工作有重大改變時，或有理由懷疑可能發生上述改變，而此改變相當可能影響在此密閉空間內工作的工人的安全及健康，則必須重新進行評估。
本人已接受由負責人講解的密閉空間工作內容及明白本許可證的要求，並承諾遵守相關的安全措施。
| # | 核准工人姓名 | 核准工人證編號 | 核准工人證有效期 | 簽署 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | 簽名 --/--/---- |
本人已接受由負責人講解的密閉空間工作內容及明白本許可證的要求，並會在意外發生時，依照密閉空間緊急拯救流程進行拯救工作。
| # | 候命人員姓名 | 核准工人證編號 | 核准工人證有效期 | 簽署 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | 簽名 --/--/---- |
本人已進行危險評估及建議所有必需的安全措施，填報的氣體測試報告結果屬實。
本人已接收由合資格人士填妥的危險評估報告及建議，所有需要的安全預防措施已實行，並就此發出工作許可證。
本人已詳細閱讀及明瞭此工作許可證的內容，依照有關指示在該密閉空間內工作及監督有關的工作人員，並向核准工人及候命人員詳細解釋密閉空間工作內容及工作許可證要求
本工程現已完成。在本人監督下，所有在該場地內的工作人員及設備已全部撤離。本人並已提醒各工作人員，在沒有授權之前不可再度進入該密閉空間工作場地。如要繼續工作，須申領新工作許可證。
本人確定所有工作人員已由密閉空間撤離，此工作證已被註銷。